Temes d'interès

Esofagitis eosinofílica

La esofagitis eosinofílica (EoE) és una malaltia inflamatòria crònica caracteritzada des del punt de vista simptomàtic per una disfunció esofàgica; i histològicament per una inflamació de l'esòfag predominantment eosinofílica. És la causa més prevalent de símptomes recurrents esofàgics després del reflux gastroesofàgic i també és la causa més freqüent de disfàgia entre nens i adults joves a Europa.

Des de la dècada dels noranta s'ha considerat la EoE com una forma específica d'al·lèrgia alimentària. Les dietes elementals basades en aminoàcids resulten les més eficaces per aconseguir la remissió histològica (90,8%). No obstant això, el seu ús està molt limitat pels seus inconvenients (baixa adherència pel seu sabor i monotonia, cost...)

Els al·lergòlegs han intentat identificar els aliments responsables de la malaltia. Els pacients generalment no associen l'inici dels símptomes amb el consum d'un aliment específic. Les proves al·lergològiques (prick test i patch test) són insuficients per recomanar una dieta efectiva. Segons diversos estudis la remissió aconseguida és inferior al 50%, sobretot en adults. Altres estudis també han comprovat la limitada utilitat dels valors d'IgE específiques en sèrum que no sempre es relacionen amb la clínica o l'histopatologia.

Actualment les dietes empíriques d'eliminació de sis aliments (llet de vaca, blat, ou, soja, cacauets / fruita seca, peix / marisc) constituirien la millor opció terapèutica, amb una taxa de remissió de el 72% (

L'objectiu del tractament dietètic és aconseguir la remissió de la EoE. Consumir un aliment prèviament exclòs després d'aconseguir la remissió histològica equival a un test de provocació que és el "gold standard" pel diagnòstic de l'al·lèrgia alimentària. La dissociació trobada entre els símptomes clínics i la histologia implica que l'absència de símptomes no és equivalent a la remissió de la malaltia. Es considera necessari el monitoratge de la malaltia usant endoscòpies repetides i biòpsies de la mucosa esofàgica per identificar amb certesa si l'aliment és un desencadenant de la EOE.

El tractament dietètic consta de tres fases successives:

  • Fase de remissió: s'eliminen simultàniament els aliments durant un mínim de sis setmanes. Després es realitza una endoscòpia amb biòpsia per monitoritzar la remissió.
  • Fase de reintroducció d'aliments: en els pacients amb remissió histològica es reintrodueixen els aliments un a un. Es recomana la seva ingesta diària i es realitza endoscòpia amb biòpsia sis setmanes després de la reintroducció.
  • Fase de manteniment: una vegada que s'han identificat els aliments responsables es manté la dieta d'evitació.

Pel que fa al tractament farmacològic, els inhibidors de la bomba de protons (IBP) constituirien actualment el tractament de primera línia. Des del 2005 diversos estudis han demostrat remissions completes després del tractament durant vuit setmanes amb IBPs al 50.5% dels pacients i millora simptomàtica en el 60.8%. La eosinofília esofàgica que respon a IBP (PPI-REE) sembla constituir un subfenotip de la EOE ja que totes dues són indistingibles. Molts pacients mantenen la remissió histològica un any després però alguns necessiten augmentar o duplicar la dosi.

L'eficàcia dels esteroides tòpics ha estat avaluada en diversos assajos i meta-anàlisi: budesonida i fluticasona van resultar superiors al placebo, disminuint la densitat de eosinòfils a la mucosa esofàgica i millorant els símptomes. No obstant això, a causa de la seva diferent administració (comprimits efervescents i suspensió viscosa) la budesonida viscosa podria constituir la millor teràpia.

En pacients amb EoE simptomàtica després d'un adequat control de la inflamació eosinofílica s'ha de considerar la dilatació endoscòpica per millorar la disfàgia i augmentar el calibre esofàgic.

En resum:

  • Els IBP han de ser considerats com a primera línia de tractament tenint en compte la seva seguretat, baix cost i moderada eficàcia.
  • Pacients que aconsegueixen la remissió clinicopatològica amb IBPs poden evitar o retardar restriccions dietètiques i la teràpia crònica amb corticoides.
  • No cal imposar restriccions dietètiques en tots els casos. De fet, quan s'apliquen diverses modalitats terapèutiques simultàniament és més difícil saber quina és la més efectiva per controlar la malaltia.
  • La resposta a cada opció terapèutica ha de ser monitoritzada amb endoscòpies i biòpsies.
  • Si la teràpia amb inhibidors de la bomba de protons falla, s'ha d'oferir al pacient l'elecció entre el tractament amb corticoides tòpics deglutits o les restriccions dietètiques. Com la EOE és una malaltia crònica l'opció terapèutica pot ser modificada per satisfer al pacient.

BIBLIOGRAFÍA

- González-Cervera J, Lucendo AJ. Eosinophilic Esophagitis: An Evidence-Based Approach to Therapy. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(1):8-18

- Arias A, González-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):1639-48

- Tomizawa Y, Melek J, Sakuraba A. Comparison of efficacy of pharmacologic therapy of eosinophilic esophagitis (EoE): A systematic review and network meta-analysis. Gastroenterology. 2015; 148 (4, suppl 1): s-792